Reporte de incidentes
El reporte de incidentes consiste en la recolección y análisis de información relacionada con un evento que pudo o provocó un daño a un paciente en una institución de salud. Este sistema de información es vital para aprender efectivamente de los errores y no incurrir en su repetición.
Se considera como una de las estrategias más difundidas para mejorar la seguridad de la atención a nivel individual, institucional y de sistemas de salud. Debido a su gran importancia en la detección de oportunidades de mejora, debe ser considerado como “lecciones para evitar nuevos errores”.
La notificación es un acto individual y la información brindada puede ser realizada de manera anónima, no requiriendo, en principio, del aval o aprobación de superiores ya que el reporte directo a la cadena de mando influye decididamente sobre lo que se revela y puede introducir sesgo.
El sistema de reportes de incidentes permite adoptar una visión metodológica para conocer la realidad institucional en relación a la ocurrencia de eventos adversos. Esta información se decodifica en datos que posibilitan analizar sistemáticamente los procesos de la atención e instaurar planes de mejora. En este contexto resulta ineludible utilizar la metodología PDCA impulsada por Deming, como una forma de ver las cosas que puede ayudar a la institución a descubrirse a sí misma y orientar cambios que la vuelvan más eficiente y competitiva.
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El sistema de reporte de incidentes NO tiene por objetivo juzgar o sancionar los hechos, muy por el contrario, su finalidad es realizar un trabajo de equipo, para poder ejercer acciones correctivas, prevenir el daño de los pacientes y colaboradores, mejorar la calidad de la atención, como así también, evitar eventuales demandas. Es sólo una parte de la “cultura de seguridad”, donde se entienden los eventos adversos como una oportunidad para aprender y mejorar, más que como fallos que deben ser escondidos.
De todas maneras, hay que tener en cuenta el concepto de “Cultura Justa” y diferenciar el “error humano” de la “conducta riesgosa” y la “conducta temeraria” ya que las decisiones disciplinarias al respecto serán diferentes.
Modelo de Cultura Justa
